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附件1： |
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廣元市公立醫療機構單顆常規種植牙醫療服務價格項目清單表 |
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填報單位（加蓋公章）： 廣元市醫療保障局 填報日期：2023.3.10 |
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廣元市 |
三級公立醫療機構 |
二級及以下醫療機構 |
廣元市 |
三級公立醫療機構 |
二級及以下醫療機構 |
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調控目標（元） |
4200 |
3500 |
調控總價（元） |
4074 |
A檔調控總價3395元; B檔調控總價3734元（上浮10%） |
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費用類別 |
具體項目名稱 |
對應省項目編碼 |
三甲（元） |
次數（次） |
三乙（元） |
次數（次） |
二甲（元） |
次數（次） |
二乙（元） |
二乙以下（元） |
次數（次） |
|
|
A檔 |
B檔 |
次數（次） |
|
門診診查 |
普通門診診查費 |
110200001 |
9 |
7 |
9 |
7 |
9 |
7 |
9 |
9 |
7 |
3 |
7 |
|
生化檢驗 |
血紅蛋白測定（Hb） |
250101001 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
1 |
2 |
1 |
|
紅細胞計數（RBC） |
250101002 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
1 |
2 |
1 |
|
紅細胞比積測定（HCT） |
250101003 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
1 |
2 |
1 |
|
白細胞分類計數（DC） |
250101010 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
1 |
2 |
1 |
|
血小板計數 |
250101014 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
1 |
2 |
1 |
|
白細胞計數（WBC） |
250101009 |
3 |
1 |
3 |
1 |
3 |
1 |
3 |
3 |
1 |
3 |
1 |
|
紅細胞參數平均值測定 |
250101004 |
4 |
1 |
4 |
1 |
3 |
1 |
3 |
3 |
1 |
3 |
1 |
|
嗜酸性粒細胞直接計數 |
250101011 |
4 |
1 |
4 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
生化檢驗 |
嗜酸性粒細胞直接計數(嗜堿性粒細胞直接計數) |
250101011-1 |
4 |
1 |
4 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
嗜酸性粒細胞直接計數(淋巴細胞直接計數) |
250101011-2 |
4 |
1 |
4 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
人免疫缺陷病毒抗體測定 |
250403019 |
20 |
1 |
17 |
1 |
16 |
1 |
15 |
15 |
1 |
14 |
1 |
|
人免疫缺陷病毒抗體測定（化學發光發加收） |
250403019-3 |
50 |
1 |
50 |
1 |
50 |
1 |
50 |
50 |
1 |
50 |
1 |
|
丙型肝炎抗體測定（Anti-HCV） |
250403014 |
26 |
1 |
23 |
1 |
21 |
1 |
20 |
20 |
1 |
19 |
1 |
|
丙型肝炎抗體測定(Anti-HCV)(化學發光法) |
250403014-1 |
50 |
1 |
50 |
1 |
50 |
1 |
50 |
50 |
1 |
50 |
1 |
|
梅毒螺旋體特異抗體測定 |
250403053 |
22 |
1 |
20 |
1 |
18 |
1 |
17 |
17 |
1 |
16 |
1 |
|
梅毒螺旋體特異抗體測定（化學發光發加收） |
250403053-3 |
70 |
1 |
70 |
1 |
70 |
1 |
70 |
70 |
1 |
10 |
1 |
|
乙型肝炎核心IgM抗體檢測 |
250403010 |
5 |
1 |
5 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
乙型肝炎e抗原測定 |
250403006 |
5 |
1 |
5 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
|
乙型肝炎e抗原測定(HBeAg)(定量分析加收) |
250403006-1 |
10 |
1 |
10 |
1 |
10 |
1 |
10 |
10 |
1 |
10 |
1 |
|
生化檢驗 |
乙型肝炎核心抗體測定 |
250403009 |
6 |
1 |
6 |
1 |
5 |
1 |
5 |
5 |
1 |
5 |
1 |
|
乙型肝炎表面抗體測定 |
250403005 |
5 |
1 |
5 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
乙型肝炎表面抗體測定(Anti-HBs)(定量分析加收) |
250403005-1 |
10 |
1 |
10 |
1 |
10 |
1 |
10 |
10 |
1 |
10 |
1 |
|
乙型肝炎e抗體測定 |
250403007 |
5 |
1 |
5 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
乙型肝炎表面抗原測定（HBsAg） |
250403004 |
5 |
1 |
5 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
乙型肝炎表面抗原測定（HBsAg）（定量分析加收） |
250403004-1 |
10 |
1 |
10 |
1 |
10 |
1 |
10 |
10 |
1 |
10 |
1 |
|
血漿凝血酶原時間測定（PT） |
250203020 |
5 |
1 |
5 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
血漿凝血酶原時間測定（PT）（儀器法） |
250203020-1 |
5 |
1 |
5 |
1 |
5 |
1 |
5 |
5 |
1 |
5 |
1 |
|
凝血酶時間測定（TT） |
250203035 |
7 |
1 |
6 |
1 |
5 |
1 |
5 |
5 |
1 |
5 |
1 |
|
凝血酶時間測定（TT）（儀器法） |
250203035-1 |
5 |
1 |
5 |
1 |
5 |
1 |
5 |
5 |
1 |
5 |
1 |
|
活化部分凝血活酶時間測定（APTT） |
250203025 |
7 |
1 |
6 |
1 |
5 |
1 |
5 |
5 |
1 |
5 |
1 |
|
活化部分凝血活酶時間測定（APTT）（儀器法） |
250203025-1 |
8 |
1 |
8 |
1 |
8 |
1 |
8 |
8 |
1 |
8 |
1 |
|
生化檢驗 |
血漿纖維蛋白原測定 |
250203030 |
7 |
1 |
6 |
1 |
5 |
1 |
5 |
5 |
1 |
5 |
1 |
|
血漿纖維蛋白原測定（儀器法） |
250203030-1 |
5 |
1 |
5 |
1 |
5 |
1 |
5 |
5 |
1 |
5 |
1 |
|
糖化血紅蛋白測定 |
250302003 |
59 |
1 |
55 |
1 |
53 |
1 |
52 |
52 |
1 |
50 |
1 |
|
血漿抗凝血酶Ⅲ活性測定（AT—ⅢA） |
250203047 |
9 |
1 |
8 |
1 |
7 |
1 |
7 |
7 |
1 |
6 |
1 |
|
血漿抗凝血酶Ⅲ活性測定（AT—ⅢA）（儀器法加收） |
250203047-1 |
8 |
1 |
8 |
1 |
8 |
1 |
8 |
8 |
1 |
8 |
1 |
|
|
單次多層CT平掃 |
210300001-3 |
247 |
2 |
220 |
2 |
200 |
2 |
190 |
190 |
3 |
180 |
2 |
|
牙片 |
210102008 |
10 |
1 |
9 |
1 |
8 |
1 |
8 |
8 |
1 |
7 |
1 |
|
種植體植入 |
種植體植入費（單顆） |
330609014 |
1208 |
1 |
1208 |
1 |
1007 |
1 |
1007 |
1115 |
1 |
1007 |
1 |
|
牙冠置入 |
種植牙冠修復置入費 |
310523008 |
907 |
1 |
907 |
1 |
755 |
1 |
755 |
906 |
1 |
755 |
1 |
|
掃描建模 |
醫學3D建模（口腔） |
310510014 |
191 |
1 |
191 |
1 |
159 |
1 |
159 |
159 |
1 |
128 |
1 |
|
醫學3D模型打?。谇唬?/P> |
310510015 |
23 |
1 |
23 |
1 |
19 |
1 |
19 |
19 |
1 |
15 |
1 |
|
醫學3D導板打?。谇唬?/P> |
310510016 |
72 |
1 |
72 |
1 |
60 |
1 |
60 |
60 |
1 |
48 |
1 |
|
麻醉費及其他 |
小換藥 |
120600004 |
10 |
2 |
9 |
2 |
8 |
2 |
8 |
8 |
2 |
7 |
2 |
|
口腔局部沖洗上藥 |
310510004 |
5 |
2 |
4 |
2 |
4 |
2 |
4 |
4 |
2 |
3 |
2 |
|
局部浸潤麻醉 |
330100001 |
43 |
2 |
39 |
2 |
35 |
2 |
33 |
33 |
2 |
30 |
2 |
|
藥品費用 |
…藥品費說明：根據患者藥物過敏情況、身體情況、藥品情況等，用藥可能會有變動 |
… |
100 |
|
100 |
|
100 |
|
100 |
100 |
|
100 |
|
|
醫療服務費用總和（上述項目*數量之和） |
3637 |
3554 |
3083 |
3055 |
3314 |
2869 |
|
備注：以上表格涉及到的A檔為廣元市公立醫療機構，且不符合任何上浮條件;B檔為公立醫療機構滿足口腔種植成功率高價格可上浮10% |
